症状固定と障害等級の事前認定

事前認定制度とは?

「事前認定制度」とは、任意保険会社が一括払いを行ったうえで、自賠責保険の有無責、重過失減額の適用の可否、後遺障害等級の認定などについて事前に把握する必要が場合に、損害保険料算定機構(地区本部または調査事務所)に対して、事前に確認ができるとした制度を言います。

事前認定の対象事案

自賠責保険の有無責、重過失認定に関して仕儀のあるもの
因果関係に疑義のあるもの
運行に関して疑義のあるもの
保有者性に関して疑義のあるもの
死亡事案で慰謝料請求権、相続人に関して疑義のあるもの
外国人被害者について逸失利益を認めるもの
運転者の地位に関して疑義のあるもの
後遺障害等級認定につき疑義のあるもの
その他、特に疑義のあるもの

症状固定と後遺障害等級の事前認定

症状固定の考え方

①「症状固定」とは、症状が安定し、医学上、一般に認められた治療を行っても、その治療効果が現状以上に期待できなくなったときのことを言います。
たとえば、頚椎捻挫における急性期の症状はなくなったものの、疼痛等の慢性症状が持続している状態などは、一般にその後の治療を継続しても症状の改善が見込まれないとされるため、症状固定になったと判断されます。

②損害賠償の対象となる損害とは、事故と相当因果関係があることが必要であり、治療費については、その必要性および妥当性があり、症状の改善のために有効なものでなければなりません。したがって、症状固定以降の治療費は、原則として損害賠償の対象から外れることになります。また、後遺障害の場合も症状固定が確定されて初めて後遺障害等級を行うことができます。このように、症状固定を確定させることは、損害賠償を行ううえで重要なポイントになります。

後遺障害等級の事前認定

①任意保険会社が一括払いを行ううえで、症状固定が確定した後に残存する症状がある場合、その症状が後遺障害等級(1級~14級)に該当するか否かを事前認定する必要があります。事前認定を行うにあたっては、被害者に書面(事前認定のご案内)を交付し、事前認定を行うのか、または被害者自ら自賠責保険へ直接請求するのかの意向を確認します。なお、後遺障害等級に関する事前認定は、各地の調査事務所で行います。

②事前認定を依頼された調査事務所は、治療にあたった医師が作成した後遺障害診断書に加え、それまでの治療経過に関する診断書、診療報酬明細書の内容と、場合によっては患部のX線写真、CT写真、MRI検査の結果などを検討し、顧問医の意見を参考するなどして、後遺障害等級を決定します。

③後遺障害等級の事前認定結果判明後は、速やかに書面(後遺障害等級(事前認定)結果のご案内)で被害者に通知するとともに、事前認定に不服がある場合には、異議申立ての手続きができることをお伝えします。事前認定に不服がなければ後遺障害等級が確定に、具体的な示談交渉にうつります。

後遺障害等級認定に関するお問い合わせ

後遺障害等級認定に関して、何かお困りでしょうか?お電話またはメールにて、お気軽にお問合わせください。

「後遺障害等級認定サポート埼玉を見た」とお伝えください。
Copyright(c) 2010- いわま行政書士事務所 All Rights Reserved.